| 索引号： | 330600004603218/2024-255061 | 公开方式： | 主动公开 |
| 发布机构： | 市医保局 | 公开日期： | 2024-11-04 |
| 主题分类： | 医保 | 发文字号： | 绍市医保〔2024〕39号 |
| 文件登记号： | ZJDC73-2024-0008 | 有效性： | 有效 |
各县（市）医疗保障局，市局各分局，有关单位：
现将《绍兴市长期护理保险失能等级评估实施细则（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。
绍兴市医疗保障局
2024年11月4日
绍兴市长期护理保险失能等级评估实施细则（试行）
第一章 总则
第一条 为加强长期护理保险（以下简称“长护险”）失能等级评估管理，保障参保人合法权益，根据《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》（医保发〔2023〕29号）、《绍兴市构建多层次长期护理保障体系实施方案（试行）》（绍政办发〔2024〕17号）、《绍兴市博狗体育在线_博狗体育手机app-下载|平台@性长期护理保险实施办法（试行）》（绍市医保〔2024〕37号）等文件精神，制定本细则。
第二条 本细则适用于绍兴市范围内的长护险失能等级评估工作。
第三条 本细则所称失能等级评估，是指依据《长期护理保障失能等级评估规范》（浙江省地方标准DB33/T2476-2022），对参保人员日常生活活动、认知、感知觉与沟通等方面的能力丧失程度的分级评估。依本细则作出的评估结论是长护险基金支付待遇的必要依据。
第四条 失能等级评估管理应遵循公平公开、科学规范、权责明晰、高效便民的原则，不断提升评估管理专业化水平，为参保人提供客观公正的评估服务。
第五条 各级医保行政部门负责长护险失能等级评估工作的组织实施；各级医保经办机构负责辖区范围内长护险失能等级评估工作的经办管理。医保经办机构及经办合作机构统称为经办机构。
第六条 加快统一的长护险信息系统实施应用，推动评估全过程信息化。鼓励应用信息化、智能化手段，推动评估工作规范化、标准化。
第二章 评估人员
第七条 评估人员是指符合一定条件，经专门培训合格，具体实施失能等级评估的专业人员。
评估人员包括评估员和评估专家。评估员负责采集评估信息，协助开展现场评估，一般为经办机构工作人员。评估专家负责开展现场评估，提出评估结论；承担复评工作；依据护理服务需求提出护理服务计划建议。
第八条 评估人员应严格执行评估操作规范要求，独立、客观、公正地开展评估工作。与参保人员有亲属或利害关系的，应当回避。
第三章 评估标准
第九条 执行全省统一的失能等级评估规范，明确评估量表、评估指标、等级划分等。失能等级评估结果在市域范围内跨区、县（市）数据共享互认。
第十条 长护险失能等级评估的结论分为四级，分别为基本正常、轻度失能、中度失能、重度失能，其中重度失能细分为重度失能I级、重度失能Ⅱ级、重度失能Ⅲ级。
第四章 评估流程
第十一条 评估条件。参保人员申请长护险失能等级评估应符合下列条件：
（一）经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个 月以上，或因年老失能；
（二）参加绍兴市长护险；
（三）正常享受职工基本医保或城乡居民基本医保待遇；
（四）居住地在本市行政区域内。
第十二条 长护险失能等级评估分为初次评估、重新评估、争议复评。
第十三条 初次评估流程主要包括评估申请、受理审核、现场评估、提出结论、公示与送达等环节，经办机构应在受理申请后30个工作日内完成。
一、评估申请。参保人员或其监护人、委托代理人自愿向居住地经办机构或长护险定点护理机构提出评估申请，提交相关材料，也可通过浙里办APP等线上渠道提交申请。
（一）自评
参保人员申请长护险失能等级评估，应先由本人或其监护 人、委托代理人对照《绍兴市长期护理保险失能等级自评表》（附件1）进行自评，自评符合要求的方可正式提出长护险失能等级评估申请。
（二）提交申请
参保人员申请长护险失能等级评估，由本人或其监护人、委托代理人通过浙里办APP、经办机构窗口或长护险定点护理机构等途径提出申请，需选择一家长护险定点护理机构为其提供“协助申请”服务，已入住定点护理机构的由该机构统一协助申请。本人或其监护人、委托代理人应按要求提交以下申请资料：
1.申请人有效身份证件、医保码或社会保障（市民）卡；由代理人办理的，一并提供代理人的有效身份证件；
2.《绍兴市长期护理保险失能等级自评表》（附件1）；
3.《绍兴市长期护理保险失能等级评估申请表》（附件2）；
4.因疾病、伤残等导致失能的参保人，需提供参保人员失能 状态持续6个月以上的相关佐证材料，如医疗诊断书、医学检查 检验报告等完整病历材料；
5.评估需要的其他材料。
（三）协助申请
长护险定点护理机构应无偿为申请人提供“协助申请”服务，同时做好博狗体育在线_博狗体育手机app-下载|平台@宣传、申报材料收集整理、预评估等工作。对明显不符合重度失能标准的应退回申请，并做好相关博狗体育在线_博狗体育手机app-下载|平台@解释工作。参保人员提交申请后，协助申请机构应在收到申请5个工作日内完成协助申请工作，将“协助申请”结果及相关材料录入长护险信息系统，由经办机构进行审核。同时签订《绍兴市长期护理保险协助申请承诺书》（附件3）。
二、受理审核。经办机构收到评估申请后，应在5个工作日内对申请材料进行审核，反馈受理审核结果。申请资料完整且符合规定的，受理申请；申请资料不完整或不符合规定的，应当在自收到申请材料之日起5个工作日内一次性告知申请人和协助申请机构，申请人和协助申请机构应自收到材料补正通知之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃本次申请。
申请人有下列情形之一的，不予受理失能等级评估申请：
1.未参加长护险的或未按规定缴纳长护险费的；
2.因疾病、伤残等导致失能，丧失生活自理能力持续不足6个月的，或其他不符合待遇享受条件的；
3.发生护理服务费用不属于长护险基金支付范围的；
4.申报材料不全或提供虚假材料的；
5.其他长护险不予受理评估申请的情形。
三、现场评估。评估申请审核通过后，经办机构应在7个工作日内组织评估人员开展评估工作。原则上应随机抽取至少2名评估人员上门，包括1名评估员，以及至少1名评估专家。现场评估人员依据《长期护理保障失能等级评估规范》（浙江省地方标准 DB33/T2476-2022），采集信息，开展评估。须有至少1名参保人员的监护人或委托代理人在场，确无法到场的，应有当地村（社区）的相关工作人员在场。
对现场评估采集的信息有疑问时，应扩大信访采集范围，可在邻里、社区等一定范围内走访调查参保人员的基本生活自理情况，做好调查笔录和视频录像，并参考医院住院病历或诊断书等相关资料，作为提出评估结论的佐证资料。
四、提出结论。现场评估人员可直接提出评估结果的，在长护险信息系统中规范录入、据实填写《绍兴市长期护理保险失能等级评估表》（附件4）并签字确认，长护险信息系统对照《绍兴市长期护理保险失能等级划分表》（附件5）自动生成评估结果。现场评估人员不能直接提出评估结果的，由经办机构随机抽取至少2名评估专家依据现场采集信息，提出评估结果。
五、公示与送达。评估结果形成后5个工作日内在各区、县（市）医保部门网站进行公示，公示期3天。不符合待遇享受条件的，或符合待遇享受条件经公示无异议的，由经办机构出具评估结论并在3个工作日内将《绍兴市长期护理保险失能等级评估结论书》（附件6）送达参保人员或其监护人、委托代理人。
第十四条 重新评估。参保人失能状态发生变化、与评估结论不匹配，评估结论出具满6个月的，可向经办机构申请重新评估。经办机构通过抽查监督等途径，发现参保人当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，经办机构应当组织重新评估。重度失能等级评估结论有效期为2年，评估有效期届满前，经办机构应组织对需继续享受长护险待遇的参保人进行重新评估。
重新评估的具体流程和规则参照初次评估执行，参加初次评估的评估人员须回避。其中抽查监督等途径发现参保人失能状态与原评估结论不匹配的，且现有证据明确无需上门的，可由不少于2名评估专家进行重新评估后作出结论，其结论为最终评估结论。
第十五条 争议复评。评估对象或其监护人、委托代理人对失能等级评估结论有异议的，可自得知结论之日起的5个工作日内携带相关资料向经办机构提出复评申请。第三人对公示评估结论有异议的，可在公示期内向经办机构实名反映情况。反映情况基本属实的，经办机构组织复评。
经办机构应在受理通过后的10个工作日内组织复评，复评结论为最终评估结论。争议复评原则上每次应不少于3人，包括1名评估员、至少2名评估专家，参加初次评估的评估人员须回避。争议复评结果不再公示，经办机构应在受理争议复评申请30个工作日内出具争议复评结论，并将《绍兴市长期护理保险复评评估结论书》（附件7）送达参保人员或其监护人、委托代理人。
第十六条 待遇享受。经长护险失能等级评估符合待遇享受条件的失能参保人员，自评估结论出具的次月起可享受长护险待遇，支付标准根据其选择的护理服务方式及失能等级对应的护理级别确定。
享受长护险待遇的失能人员发生下列情形之一的，长护险待遇按以下办法执行：
（一）经争议复评，不符合长护险待遇享受条件的，自评估结论出具的次日起停止享受长护险待遇；
（二）经重新评估或争议复评，失能等级情况发生变化的，自评估结论出具的次月起按照新的失能等级享受长护险待遇；
（三）长护险享受待遇人员死亡的，自死亡次日起终止享受长护险相关待遇。
第十七条 参保人员或其监护人、委托代理人应当积极配合开展现场评估工作。有下列情形之一的，评估终止：
（一）拒不接受失能等级评估信息采集的；
（二）无正当理由不配合失能等级评估的；
（三）其他原因导致失能等级评估终止的。
第五章 评估费用
第十八条 长护险失能等级初次评估、重新评估费用由长护险基金承担。
长护险失能等级争议复评费用根据复评结果确定。复评结论与原评估结论一致的，复评费用由评估对象按标准个人支付；复评结论与原评估结论不一致的，且符合长护险支付条件的，复评费用由长护险基金承担。
第六章 监督管理
第十九条 经办机构依托绍兴市失能等级评估专家指导委员会对长护险失能等级评估工作质量等情况定期开展考核评价。
第二十条 经办机构加强对评估人员评估工作全过程的监管，有下列情况之一的，终止其评估服务资格。造成长护险基金损失的，按照有关法律法规处理；构成犯罪的，由医疗保障行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。
（一）评估人员年度3次以上被投诉，查证属实的；
（二）随机检查中发现评估人员出现严重失误的；
（三）弄虚作假作出评估结论的；
（四）有违法、违规行为的；
（五）其他造成恶劣影响的；
（六）评估人员主动退出的。
第二十一条 参保人员或其监护人、委托代理人以欺诈、伪造证明材料或其他违法违规行为取得长护险待遇资格的，经办机构应取消其相关待遇；已经享受的部分，予以追缴并向社会公开通报，且一年内不得再次申请长护险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十二条 长护险失能等级评估工作接受社会和群众监督，任何组织和个人有权对长护险失能等级评估中的违法行为进行举报投诉。
第七章 附则
第二十三条 本细则自2025年1月1日起施行。如国家、省相关办法调整，按国家、省相关规定执行。
1.绍兴市长期护理保险失能等级自评表.docx